CEREBRINIS PARALYŽIUS – APIBRĖŽTIS, PAPLITIMAS, KLASIFIKACIJA, TERAPIJOS METODAI
Yra temų, kurias norisi atidėlioti ir aplenkti. Jau seniai sulaukiame daug klausimų apie cerebrinį paralyžių. Tai tikrai labai sudėtinga, paini, sunkiai nupasakojama liga. Tad šiandien pabandysime pagvildenti šią temą ir plačiau papasakoti apie šią, niekieno nelaukiamą ligą.
Apibrėžimas
Literatūroje egzistuoja keletas cerebrinio paralyžiaus (CP) apibrėžimų. Daugumoje iš jų nurodoma, kad cerebrinis paralyžius tai neurologinė būklė, esant pastoviam, neprogresuojančiam galvos smegenų pažeidimui, kurio priežastis vienoje ar keliose neišsivysčiusių (nesubrendusių) smegenų vietose perinataliniu laikotarpiu atsiradęs pažeidimas (Prasauskienė, 2003; Koman, Smith, Shift, 2004; Campbell, Vander Linden, Palisano, 2007; Miller, 2007). Tačiau nėra vieningos nuomonės dėl pažeidimo atsiradimo laikotarpio. Vieni autoriai nurodo, kad pažeidimas galėjo atsirasti tik iki 21 gyvenimo paros, kiti – kad pirmaisiais 3-5 gyvenimo metais. Europos CP studijos duomenimis, postnatalinis CP gali būti sukeltas, vienų šalių atstovų nuomone, iki 1 metų, kitų — iki 7 metų (Cans, 2000; cit. Prasauskienė, 2003). Pagrindinis šio neurologinio sutrikimo požymis yra kūno padėties ir judesių sutrikimas su įvairiais kitais sindromais. Priimtas ir dažniausiai vartojamas yra 1964 m. anglų gydytojo Martino Bakso pasiūlytas vaikų cerebrinio paralyžiaus apibrėžimas: pastovus judesio ir padėties (pozos) sutrikimas sukeltas neprogresuojančio galvos smegenų pažeidimo nėštumo, gimdymo metu naujagimiams, ankstyvosios vaikystės metu ar dėl paveldimų veiksnių (Prasauskienė, 2003; Flett, 2003; Scherzer & Tscharnuter, 1990; cit. Campbell, Vander Linden, Palisano, 2007).
Daugumai vaikų būdingas progresuojantis griaučių ir raumenų sistemos pakenkimas (Graham & Selber, 2003; cit. Campbell, Vander Linden, Palisano, 2007). Esant CP pakenkiama viena ar daugiau galūnių ir dažnai liemuo. Sutrikusi valingos raumenų veiklos koordinacija ir valdymas lemia pažintinių procesų sutrikimus ar mokymosi negales nuo 50 iki 75 proc. vaikų, taip pat kalbos (25 proc.) ir klausos sutrikimus (25 proc.), epilepsijos priepuolius (25-35 proc.) ar regos patologijas (40-50 proc.) (Batshaw & Perretm 1992; Schanzenbacher, 1989; cit. Campbell, Vander Linden, Palisano, 2007; Koman, Smith, Shift, 2004). Socialinės ir šeimos problemos gali sukelti antrinius pirminių sutrikimų deficitus ir išprovokuoti epilepsijos priepuolius, miego sutrikimus, skausmą, apsunkinti įprastinę veiklą.
Paplitimas
Vaikų sergamumo cerebriniu paralyžiumi tendencijos išsivysčiusiose šalyse yra panašios. CP paplitimas Vakarų Europos šalyse pastarąjį dešimtmetį yra gana stabilus ir sudaro apie 2-2,5 atvejų tūkstančiui gimusiųjų. Tobulėjant medicinos paslaugoms, sergamumas CP mažėjo, tačiau XX a. aštuntojo dešimtmečio pabaigoje — devintojo pradžioje susirgimų skaičius išaugo. Akušerinės ir neonatologinės pagalbos tobulėjimas sąlygojo išgyvenančių neišnešiotų naujagimių skaičiaus didėjimą. CP paplitimas 1950 metais buvo apie 2,5 tūkstančiui naujagimių, o po 15 metų skaičius sumažėjo iki 1,5. Šiuo metu CP paplitimo dažnis yra 2 tūkstančiai atvejų per metus. Šiuos pokyčius nulemia mažas gimimo svorii, kuris siekia nuo 500 iki 1500 g, kai naujagimiai išgyvena (Surman et al., 2003). 75 proc. neišnešiotų naujagimių, gimusių tarp 24 ir 28 savaitės, išgyveno, tačiau 25 proc. turėjo žymių raidos sutrikimų, o apie 11 proc. buvo diagnozuotas CP (Msall et al., 1991; cit. Campbell, Vander Linden, Palisano, 2007).
Klasifikacija
Literatūroje pateikiama gana įvairi CP klasifikacija. Remiantis kūno dalių motorikos pakenkimu, CP skirstomas į monoplegiją (vienos galūnės), diplegiją (apatinės galūnės), hemiplegiją (vienos kūno pusės viršutinė ir apatinės galūnės), ir tetraplegiją (visos galūnės) (Koman, Smith, Shift, 2004).
Tradicinė klasifikacija remiasi pakenkimo patofiziologija ir neuroanatomija, judesio sutrikimais, sunkumo laipsniu, klinikiniais požymiais ir skiria CP formas pagal vyraujantį raumenų tonuso sutrikimo tipą bei pasireiškimo vietą (Gorter et al., 2004). Remiantis judesių patologija, kurios priežastis smegenų pažeidimas, CP skirstomas į spastinį, diskinetinį ir ataksinį tipus. Esant spastiniam tipui, raumenys yra labai įsitempę ir standūs, ypač atliekant judesį. To priežastismotorinės žievės pakenkimas ar baltosios smegenų medžiagos išsikišimas į žievinę sensomotorinę smegenų sritį (Prasauskienė, 2003). 70 — 80 proc. pacientų sergančių CP diagnozuojamas spastinis tipas (Krigger, 2006). Bazalinių ganglijų (nervinio mazgo) pakenkimas sąlygoja diskinezijas ar atetozes, o kartais ir kintantį galūnių ar liemens raumenų įsitempimą. Smegenėlių pažeidimas sukelia ataksiją ar bendrą judesių nestabilumą.
Lietuvoje taikoma europinė CP klasifikacija (Prasauskienė, 2003):
• Spastinis CP: hemipelgija, diplegija, tetraplegija (dvipusis);
• Ataksinis CP: diplegija, įgimta ataksija;
• Diskinezinis CP: vyraujant choreoatetozėms, distonijai.
Švedijoje atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad hemiplegija pasireiškė 36,4 proc., diplegija — 41,5 proc.,, tetraplegija — 7,3 proc., diskinezija ar atetozės — 10 proc. ir ataksinė forma — 5 proc. vaikų (Hagberg et al., 1989; cit. Campbell, Vander Linden, Palisano, 2007). K. Himmelmann su bendraautoriais (2006) teigia, kad cerebrinio paralyžiaus klasifikacija turėtų būti pagrįsta atsižvelgiant į CP tipą ir motorines funkcijas.
Terapijos metodai
Vaikų, sergančių CP, gydymas yra specifinis: kineziterapeutas padeda jam pasiekti jo potencines galimybes namuose ir visuomenėje. Kokybiška terapija ne tik padeda vaikui sergančiam CP, bet taip pat gali turėti teigiamos įtakos vaiko šeimai ar globėjams (King et al., 1998; cit. Campbell, Vander Linden, Palisano, 2007). Gydymo tikslas didinant savarankiškumą, asmens sergančio cerebriniu paralyžiumi, pagerinti funkcionalumą ir gebėjimus (Krigger, 2006).
Raumenų jėgos lavinimo programos populiarios intervencijos vaikų, sergančių CP, reabilitacijoje, tačiau, remiantis neurodinaminės terapijos koncepcija, pasipriešinimo pratimai didina raumenų spastiškumą, todėl ilgą laiką reabilitacijoje buvo vengiama taikyti šio tipo pratimus. Tačiau pastarąjį dešimtmetį atlikti keli tyrimai (Fowler et al, 2001; Andersson et al, 2003; Dodd et al, 2002; cit. Krigger, 2006) įrodė pasipriešinimo pratimų teigiamą poveikį. E. G. Fowler et al. (2001; cit. Krigger, 2006) įrodė, kad vaikams, sergantiems CP, taikant raumenų jėgos stiprinimo programą keturgalvio raumens spastiškumas nepadidėjo. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad pasipriešinimo pratimai gali būti naudingi stiprinant raumenis, kai raumens silpnumas yra disfunkcijos priežastis. Dešimties savaičių progresyvi jėgos treniravimo programa, skirta apatinėms galūnėms, padidino suaugusiųjų, sergančių spastine diplegija, raumenų jėgą, ėjimo greitį, bendrosios motorikos funkcijas. K. G. Andersson su bendraautoriais (2003) taip pat patvirtino, kad dešimties savaičių propresyvaus pasipriešinimo jėgos lavinimo programa padidino šlaunį tiesiančių ir atitraukiančių raumenų jėgą ir pagerino ėjimo įgūdžius, nedidinant spastiškumo. K. J. Dodd et al. (2002) atlikę sisteminę literatūros analizę patvirtino, kad jėgos lavinimo pratimai veiksmingi didinant vaikų, sergančių CP, raumenų jėgą ir lavinant jų motorinį aktyvumą, be nepageidaujamų pasekmių.
Vaikų, sergančių spastine CP forma, liemens ir dubens raumenų aktyvumas žymiai didesnis, nei sveikų vaikų, todėl tyrimo autoriai (Prosser et al., 2005) rekomenduoja į reabilitacijos programą kuo anksčiau įtraukti padėties raumenų jėgos lavinimą, taip pat funkcinių judesių strategijas.
Apžvalginiuose straipsniuose išskiriami keturi metodai/metodikos, kurie turėjo teigiamos įtakos asmenų, sergančių CP, fiziniams ir funkciniams rodikliams, nepriklausomai nuo sutrikimo lygio, aktyvumo: intensyvus viršutinių galūnių raumenų jėgos lavinimas, hipoterapija raumenų aktyvumo simetriškumui ir pusiausvyros lavinimas (Damiano, 2009). Tyrimo rezultatai parodė, kad gali būti keičiami mokyklinio amžiaus vaikų, sergančių CP, padėties valdymo mechanizmai (Shumway-Cook et al., 2003).
Vaikams, sergantiems CP, nepatinka pratimai, jie anksti patiria nuovargį (Bar-Or, 1976; cit. Potter, Unnithan, 2005). J. Van der Heide et al. (2004) nustatė, kad daugumos vaikų, sergančių CP, padėties valdymas (raumenų aktyvumas frontaliojoje ir sagitaliojoje plokštumose) nebuvo sutrikęs. Tačiau tyrimo rezultatai atskleidė šias vaikų, sergančių CP, disfunkcijas: 1) posturalinių raumenų rekrutavimo tvarka, pvz., negebėjimą atlikti vienokią ar kitokią funkciją jie kompensuoja stereotipiniais judesiais; ir 2) gebėjimas moduliuoti raumenų susitraukimą specifinių užduočių metu. Pastaroji disfunkcija labiau pasireiškė vaikams sergantiems abipusiu CP, nei spastine hemiplegija.
Kineziterapija yra viena svarbiausių vaikų sergančių cerebriniu paralyžiumi gydymo dalis. Ji padeda vaikams išmokti valdyti abiejų kūno pusių raumenis ir palaikyti raumenų jėgos pusiausvyrą, tapti savarankiškiems kasdieninėje aplinkoje. Šiandieninėje pediatrinės reabilitacijos praktikoje taikomos įvairios metodikos: Bobath, Vojta, judesių suvaržymo terapija, progresyvaus pasipriešinimo pratimai, elastinio pasipriešinimo sistema, laisvo kybojimo pratimų koncepcija, Hallwick terapija, Peto terapija ir kt. Pratimai su didžiuoju kamuoliu reabilitacijoje plačiai taikomi stiprinant liemens (Rutherford, Jones, 1986; Panjabi, 1992a; Panjabi, 1992b; Vera-Garcia et al., 2000; Mori, 2004; Marshall, Murphy, 2005; Marshall, Desai, 2010), dubens, galūnių raumenis (Lehman et al., 2005; Anderdsen, Behm, 2004; Marshall, Desai, 2010), tokiu būdu skatinamas simetriškumas (Straubergaitė, Muckus, 2010), lavinama raumenų jėgų pusiausvyra ir koordinacija (Behm et al., 2002).
Parengta pagal L. Straubergaitė (2013). Jojimo ir pratimų ant didžiojo kamuolio poveikis sveikų vaikų ir vaikų sergančių cerebriniu paralyžiumi, bendrajai motorikai, raumenų aktyvumo simetriškumui ir psichoemocinei būsenai. Daktaro disertacija. Kaunas. Sveikatos mokslų universitetas.
Autorė kineziterapeutė dr. Laura Straubergaitė: nuotolinės kineziterapeuto, psichologo konsultacijos, švietėjiška, prevencinė informacija apie kūdikio/vaiko motorinę raidę, fizinės sveikatos gerovę
Mob.: +370 674 99009; info@vsic.lt